Ankieta online Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe Imię* Nazwisko* Nazwisko rodowe (panieńskie) Data urodzenia Adres zamieszkania w momencie wybuchu Powstania Warszawskiego (lub dzielnica) Zawód Aktualny adres zamieszkania Telefon kontaktowy* Data śmierci Kiedy pomagał/a Pan/i w obozie Dulag 121? Proszę określić rodzaj udzielanej pomocy: Pomoc w kuchniPomoc medycznaPomoc w wyprowadzaniu uwięzionych na zewnątrz obozuDostarczanie jedzeniaDostarczanie innych potrzebnych rzeczy np. ubrania, naczyniaDostarczanie wyposażenia medycznego np. bandaży, lekówPrzyjmowanie wyprowadzonych z obozu na noclegPomoc jako tłumacz/ kaInne - jakie? Czy udzielając pomocy przebywał/ -a Pani na terenie obozu? Jak często? Proszę opisać i scharakteryzować udzielaną przez Pan/ią pomoc Czy udzielana przez Pana/ią pomoc miała charakter: stały, regularny, nieregularny, kilkurazowy, jednorazowy? (właściwe wypisać) Czy posiada Pan/Pani spisane wspomnienia lub pamiątki związane z Dulagiem 121 (np. dokumenty, fotografie, etc.)? Czy przedtem był/a Pan/i w obozie Dulag 121 jako więzień? Jeśli tak to kiedy? Czy pamięta lub zna Pan/Pani nazwiska innych osób pomagających w obozie? Proszę scharakteryzować warunki pracy i niesienia pomocy polskich służb w obozie: Proszę scharakteryzować zachowanie i sposób traktowania więźniów przez Niemców: Inne Pana / Pani wspomnienia związane z obozem w Pruszkowie: Dane osoby wypełniającej ankietę w przypadku przekazywania informacji o zmarłych więźniach obozu Dulag 121.* Imię Nazwisko Dane kontaktowe (adres mailowy, adres korespondencyjny, telefon) Czy zgadza się Pan / Pani na nagranie swoich wspomnień w wersji audio lub video? taknie Czy chciałby/chciałaby Pan/Pani utrzymywać kontakt z Muzeum i otrzymywać informacje o tym co się w nim dzieje. taknie Dodaj plik (zdjęcia,dokumenty) Prosimy opisać załączone materiały: Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich danych osobowych przez Muzeum Dulag 121, ul. 3 Maja 8a w Pruszkowie. Jednocześnie stosownie do przepisów ustawy o ochronie danych osobowych, potwierdzam otrzymanie informacji, iż: 1) Administratorem moich danych jest Muzeum Dulag 121, ul. 3 Maja 8a w Pruszkowie. 2) Dane mogą być wykorzystywane do celów związanych z działalnością Muzeum. 3) Zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa oraz podmiotem współpracującym z Muzeum w zakresie jego działalności. 4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5) Podanie danych jest dobrowolne.
