Ankieta online Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe Imię* Nazwisko* Nazwisko rodowe (panieńskie) Data urodzenia Adres zamieszkania w momencie wybuchu Powstania Warszawskiego (lub dzielnica) Zawód wykonywany przed i w czasie II wojny światowej Aktualny adres zamieszkania Telefon kontaktowy* Gdy ankieta dotyczy osoby nieżyjącej: data śmierci Z którą dzielnicą (grupą) opuszczał/a Pan/Pani Warszawę? Proszę podać jak najdokładniejszą trasę wyjścia z Warszawy. Czy ma Pan / Pani jakieś wspomnienia z drogi do obozu Dulag 121? Proszę podać datę (choćby przybliżoną) znalezienia się w obozie Dulag 121 w Pruszkowie (dzień, miesiąc, godzina lub pora dnia). Czy dostał/a się Pan/Pani do obozu transportem pieszym, czy kolejowym (węglarkami, wagony osobowe, wagony towarowe, wagony EKD, inne)? [właściwe wypisać] Ile czasu przebywał/a Pan/Pani w obozie? Proszę podać datę (choćby przybliżoną) opuszczenia obozu Dulag 121 w Pruszkowie. Jakie były Pani / Pana dalsze losy po opuszczeniu obozu Dulag 121 w Pruszkowie? Dokąd został/a Pan/Pani wywieziony/a po pobycie w Dulagu 121? Z jakim przyjęciem i traktowaniem spotkał/-a się Pan/ Pani w przypadku znalezienia się: u polskiej rodziny w Generalnym Gubernatorstwieu niemieckiej rodzinie na robotach przymusowychw obozie pracy przymusowejw obozie koncentracyjnyminne Czy zachowały się w Pana/Pani wspomnieniach jakieś zdarzenia dotyczące życia w obozie Dulag 121 w Pruszkowie? Jakie? Czy posiada Pan/Pani spisane wspomnienia lub pamiątki związane z pobytem w Dulagu 121 (dokumenty, pamiętnik, walizkę, fotografie, kubek etc.)? Czy znalazł/a się Pan/Pani w obozie w Pruszkowie z kimś z rodziny, znajomym lub sąsiadem? Jeśli tak, proszę wypełnić poniższą tabelkę. Imię Nazwisko Nazwisko rodowe (panieńskie) / kim była ta osoba dla Pana/Pani Data urodzenia i śmierci (jeśli dotyczy); Zawód Dane kontaktowe (jeśli wcześniej nie podano) 1. 2. 3. 4. 5. Czy pamięta lub zna Pan/Pani nazwiska osób pomagających w obozie? Czy otrzymał/-a Pan / Pani jakąś pomoc podczas pobytu w obozie Dulag 121? Na czym ona polegała? Czy pozostały w Pana/ Pani pamięci zachowania Niemców wobec więźniów obozu Dulag 121? Jakie? Inne Pana / Pani wspomnienia związane z obozem w Pruszkowie lub dalszymi losami po opuszczeniu Dulagu 121. Dane osoby wypełniającej ankietę w przypadku przekazywania informacji o zmarłych więźniach obozu Dulag 121.* Imię Nazwisko Dane kontaktowe (adres mailowy, adres korespondencyjny, telefon) Czy zgadza się Pan / Pani na nagranie swoich wspomnień w wersji audio lub video? taknie Czy chciałby/chciałaby Pan/Pani utrzymywać kontakt z Muzeum i otrzymywać informacje o tym co się w nim dzieje. taknie Dodaj plik (zdjęcia,dokumenty) Prosimy opisać załączone materiały: Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich danych osobowych przez Muzeum Dulag 121, ul. 3 Maja 8a w Pruszkowie. Jednocześnie stosownie do przepisów ustawy o ochronie danych osobowych, potwierdzam otrzymanie informacji, iż: 1) Administratorem moich danych jest Muzeum Dulag 121, ul. 3 Maja 8a w Pruszkowie. 2) Dane mogą być wykorzystywane do celów związanych z działalnością Muzeum. 3) Zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa oraz podmiotem współpracującym z Muzeum w zakresie jego działalności. 4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5) Podanie danych jest dobrowolne.
